El síndrome de aplastamiento, como ya se dijo, es la manifestación sistémica de la rabdomiólisis causada por una compresión continua y prolongada del tejido muscular, es decir una lesión por reperfusión resultante de una rabdomiólisis traumática. Según una publicación,[37] ese síndrome puede ser prevenido y tratado si el personal médico tiene en cuenta que los pacientes con lesiones por aplastamiento a menudo presentan pocos signos y síntomas y por ende mantiene un alto índice de sospecha durante el tratamiento. De acuerdo con el mismo autor[37] los obstáculos que hay que evitar para responder correctamente a un desastre, por ejemplo al derrumbe de un edificio, son la falta de planificación de las vías de evacuación antes de que se produzca el evento, el desconocimiento sobre quién comanda los operativos de rescate en la zona del desastre, la demora en el tratamiento de las víctimas después de su extracción de los escombros, la demora en la admisnistración de líquidos por vía intravenosa, un bajo índice de sospecha en los casos de lesión por aplastamiento y la interrupción de la monitorización de los pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal aguda, entre otros.[37] Se recomienda un restablecimiento lento y progresivo de la circulación sanguínea de la región comprimida una vez liberada, en particular si el aplastamiento se prolongó por varias horas. Para evitar que las sustancias tóxicas liberadas por el músculo dañado ingresen bruscamente en la circulación general se recomienda un vendaje compresivo sobre la extremidad o región afectada y un torniquete proximal, que se aflojará con frecuencia. Los vendajes compresivos y el torniquete se aplicarán inmediatamente después de realizada la descompresión, sin permitir demora alguna.[37].
A pesar de la publicación de la descripción detallada del cuadro clínico de cuatro casos de aplastamiento efectuada por Bywaters y Beall en 1941,[3] el síndrome de aplastamiento relacionado con desastres pasó inadvertido hasta que se produjo uno de los terremotos más mortíferos de todos los tiempos, el terremoto de Tangshan de 1976.[5] Ese terremoto causó la muerte de 240 000 personas y heridas en 165 000 y en el contexto de esa catástrofe se formularon tres observaciones importantes, a saber, la incidencia de síndrome de aplastamiento varió del dos al cinco por ciento entre las víctimas heridas, los pacientes con lesiones por aplastamiento, cuyo estado general parece satisfactorio, pueden morir en forma repentina debido a la hiperpotasemia y por último, independientemente de la gravedad de la compresión muscular, cualquier paciente puede desarrollar el síndrome de aplastamiento; por lo tanto, todos los casos de aplastamiento deben ser observados de cerca para detectar cualquier signo incipiente de insuficiencia renal aguda.[38] Esas observaciones fueron confirmadas por varios terremotos posteriores.[39][40][41].
En 1979 y 1982, respectivamente, se observaron dos hechos interesantes que tuvieron una gran repercusión sobre la actitud terapéutica posterior respecto del síndrome de aplastamiento relacionado con desastres. En 1979 siete víctimas atrapadas tras el colapso total de un edificio fueron extraídas de los escombros después de doce horas y recibieron la primera infusión intravenosa posrescate con un retraso de seis horas. Todos esos pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda en el transcurso del primer día posterior al rescate a pesar de haber recibido una reposición de volumen de entre cinco y diez litros de solución salina por día.[42] En cambio, en 1982, en un incidente similar, de ocho pacientes que quedaron atrapados bajo los escombros de un edificio siete comenzaron a recibir líquidos intravenosos de inmediato —incluso antes de su extracción completa— en el lugar mismo del derrumbe. En el transcurso de las dos horas que siguieron a su liberación esos pacientes fueron trasladados a un hospital en el que se continuó con el tratamiento de reposición de volumen forzada con soluciones alcalinas. Ninguno de ellos desarrolló insuficiencia renal aguda. El paciente restante, que había estado enterrado bajo los escombros durante cinco horas y media, una vez liberado fue trasladado a un centro de traumatismos después de un retraso de veinticuatro horas y hasta ese momento solo recibió dos litros de líquido por vía intravenosa. A su llegada al centro ese paciente ya había desarrollado una insuficiencia renal aguda establecida para cuyo tratamiento requirió diálisis de apoyo durante un mes.[43] Estas observaciones subrayan la importancia vital de que las víctimas de aplastamiento reciban reposición de líquidos lo más pronto que se pueda, si es posible antes de la extracción.[5].
Los conceptos "desastre renal", "sismonefrología y "nefrología de los desastres" han evolucionado.[5] Durante el terremoto de Armenia de 1988, que provocó alrededor de 150 000 muertes, los equipos de rescate llegaron a la zona del desastre con un retraso considerable y encontraron que unas seiscientas víctimas que habían sido rescatadas de entre los escombros a posteriori habían desarrollado insuficiencia renal aguda, después de lo cual muchas de ellas habían muerto a causa de la falta de diálisis.[44] De hecho, ese evento fue el origen del término "desastre renal". El amplio apoyo que recibió Armenia del exterior no sirvió de mucho[45] porque en ese momento no había ninguna estructura de apoyo internacional organizada disponible.[46] Posteriormente la Sociedad Internacional de Nefrología fundó la organización llamada Renal Disaster Relief Task Force (RDRTF),[nota 2] un cuerpo mundial de expertos en riñón cuyos voluntarios (médicos y enfermeras) brindaron su ayuda por primera vez en el Terremoto de İzmit de 1999 en Turquía, donde cuatrocientas sesenta y dos personas recibieron diálisis con resultados positivos.
De los seiscientos treinta y nueve pacientes con síndrome de aplastamiento registrados en el terremoto de Mármara de 1999 cuatrocientos setenta y siete requirieron sostén con diálisis y se aplicaron más de cinco mil tratamientos dialíticos.[49] Entre todos los terremotos bien documentados posteriores el mayor número de pacientes con insuficiencia renal aguda relacionada con lesiones por aplastamiento se informó después del desastre de Kobe en Japón en 1995, con doscientos dos casos.[36].
De acuerdo con una publicación ya mencionada,[43] para prevenir complicaciones sistémicas en los pacientes con lesiones por aplastamiento se debe administrar un tratamiento agresivo con líquidos. Además, los autores del trabajo aclaran que para lograr ese propósito no es necesario escindir músculo muerto.[43] Por otra parte, según ellos, una lesión por aplastamiento abierta requiere fasciotomía y desbridamiento radical inmediato del tejido muscular muerto y también puede llegar a requerirse una amputación a través del tejido sano en una extremidad con laceración importante de la piel. Por último, en la misma publicación se aconseja que una lesión por aplastamiento cerrada no sea tratada quirúrgicamente hasta que haya demarcación de una parte gangrenosa. Ni siquiera una mionecrosis extensa evidente es una indicación de tratamiento quirúrgico inmediato. La única excepción a este precepto es la necesidad de realizar una fasciotomía para salvar la parte distal de la extremidad si no hay pulsos distales ni llenado capilar y la fasciotomía debe ser acompañada por un desbridamiento radical.[43].
Otro autor[50] sostiene que el manejo hospitalario de las lesiones por aplastamiento es en esencia el de la rabomiolisis. El manejo quirúrgico es similar al que se adopta en todos los casos de traumatismo. Según él, la reposición de líquido muy enérgica, la diuresis con fasciotomías cuando esté indicado y la monitorización de las enzimas y los electrólitos salvarán muchas extremidades y muchas vidas.[50].
Según una publicación de 2004 ya mencionada,[41] el primer objetivo que debe perseguirse en la atención de las víctimas de un desastre es prevenir el desarrollo del síndrome de aplastamiento, lo que se puede lograr mejor mediante la administración temprana y masiva de líquidos.[41] La insuficiencia renal aguda resultante de la rabdomiólisis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en las víctimas rescatadas de los desastres por lo que su prevención es vital para disminuir el número de muertes.[41] Dado que la hipovolemia es el factor más importante en la patogenia, la reposición de líquido temprana y vigorosa es la medida terapéutica más útil en la profilaxis de este trastorno.[51][52] La eficacia de este enfoque se comprobó por primera vez en las víctimas de heridas por aplastamiento durante el derrumbe de un edificio[42] y se confirmó posteriormente en las víctimas del terremoto de Kobe, Japón,[41] y en un subgrupo pediátrico del terremoto de Mármara, Turquía.[53] Sin embargo, una reanimación con líquidos extensa y no controlada puede causar hipervolemia y las complicaciones relacionadas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y en aquellos en los que él se retrasa considerablemente el tratamiento.[51] Por lo tanto, la reposición de líquido debe individualizarse teniendo en cuenta diversas variables médicas y logísticas, a saber, las características demográficas, la escala del desastre, las condiciones ambientales, el tiempo pasado debajo de los escombros, la longitud del procedimiento de extracción, el estado del volumen y la diuresis.[51] Dado que el síndrome de aplastamiento se puede evitar con un manejo intensivo de los líquidos,[41] los pacientes con lesión por aplastamiento nunca deben ser abandonados sin tratamiento, aun cuando la diálisis no esté disponible.[54][55].
Para finalizar, la mejor medida preventiva para reducir el número de víctimas de una catástrofe es construir edificios de alta calidad. En algunos casos la fijación de los muebles a las paredes también puede ser útil. En ausencia de esas medidas la incidencia de lesiones por aplastamiento relacionadas con desastres seguirá siendo alta.[40][56].