A primeira coisa pela manhã

O processo de comissionamento começou com o operador principal do turno noturno no dia 23 de março realizando o enchimento inicial da torre de separação. Como as partidas de plantas são particularmente propensas a situações inesperadas, a prática operacional exige a aplicação de um procedimento de revisão de segurança pré-partida (PSSR) controlado e aprovado. A BP tinha uma, mas não foi adotada neste caso. O transmissor de nível de controle de processo foi projetado para indicar o nível de rafina em um alcance de 1,5 m (5 pés) da parte inferior da torre divisória até um nível de 2,7 m (9 pés). Um alarme de alto nível dependente deste transmissor soou conforme programado às 3h09, quando um nível de 7,6 pés (2,3 m) do fundo foi atingido. Porém, durante a partida era comum ignorar este alarme e encher até um nível de 99% (conforme indicado pelo transmissor) para evitar danos ao forno que aquecia a parte inferior do divisor. Sem o conhecimento dos operadores, o transmissor de nível de controle do processo, que foi usado para monitorar o nível no divisor durante a operação de inicialização, não foi calibrado e suas leituras não eram confiáveis. Um alarme de nível separado, ativado por uma chave de nível alto a 2,4 m (7,9 pés), também deveria ter soado, mas não o fez. Às 5h00, o operador principal da sala de controle do satélite ISOM reportou-se à sala de controle central e voltou para casa mais cedo. Às 6h, o operador do turno diurno (operador da sala de controle central) chegou e iniciou seu 30º dia consecutivo de trabalho em turno de 12 horas. Na época, acreditava-se que o nível ainda estava abaixo da marca de 9 pés, mas já estava em 13 pés (4,0 m).

Às 7h15, com mais de uma hora de atraso em relação ao início de seu turno (6h), um dos supervisores do turno de dois dias (“A”) chegou à sala de controle central. Devido ao atraso, não conseguiu fazer o alívio necessário com o plantão noturno. Durante a reunião da manhã de 23 de Março, foi discutido que os tanques de armazenamento de rafina pesada estavam quase cheios e, portanto, um supervisor do segundo turno do dia ("B") foi informado de que o procedimento de arranque não deveria continuar, mas esta informação não foi transmitida. Portanto, o procedimento de partida foi retomado pouco antes das 9h30 seguindo as instruções do supervisor do turno diurno A. A válvula de controle de nível do separador no tanque de armazenamento pesado foi colocada em modo manual (em vez de regular sua abertura através do transmissor de nível) e ajustada para 4.300 bpd. No entanto, o transmissor de fluxo nesta linha apresentou um erro e a válvula realmente fechou. Isto, juntamente com o mau funcionamento de todos os instrumentos da torre de separação, permitiu que o nível do líquido na torre aumentasse sem que ninguém percebesse e fez com que os operadores perdessem todo o conhecimento da situação.[12] O processo de circulação foi reiniciado pouco antes das 10h e o raffin foi reintroduzido na torre, embora o nível já estivesse muito alto. Como a válvula de controle de nível estava fechada e, portanto, não havia circulação fora da torre (ou seja, nenhuma rafina pesada era transferida para o tanque de armazenamento), a torre de separação inevitavelmente começou a encher. O transmissor de nível defeituoso continuou apresentando nível abaixo de 100% e como o visor externo estava opaco, não foi possível verificar visualmente o nível na torre divisória. O supervisor do turno diurno A, o mais experiente dos dois, saiu às 10h50 devido a uma emergência familiar. Contrariamente aos regulamentos operacionais, não havia mais supervisor na sala de controle central. Um único operador, sem supervisão e muito cansado, teve que supervisionar o ISOM e duas outras unidades durante um procedimento crítico de inicialização.

Fim da manhã

Dois queimadores da fornalha foram ligados às 9h55 para pré-aquecer o refinado que entra na torre e para aquecer o refinado na parte inferior da torre. Dois outros foram acesos às 11h16. A temperatura necessária do fluxo de retorno do refervedor da torre era de 135 °C (275 °F) com um aumento de 10 °C (18 °F) por hora, mas este procedimento não foi seguido: durante a inicialização, a temperatura do fluxo de retorno atingiu 153 °C (307 °F) a uma taxa de 23 °C (41 °F) por hora. O transmissor de nível defeituoso continuou a indicar erroneamente uma condição de nível seguro na torre. Porém, ainda não houve fluxo de rafina pesada da torre de separação para o tanque de armazenamento, pois a válvula de controle de nível permaneceu fechada; Em vez de o nível do hidrocarboneto líquido estar em 8,65 pés (2,64 m), ou 93% do alcance do instrumento, conforme indicado, ele atingiu na verdade 67 pés (20 m). Pouco antes do meio-dia, com o aumento do calor na torre, o nível real do líquido subiu para 98 pés (30 m). A pressão começou a aumentar no sistema à medida que os vapores de hidrocarbonetos e o nitrogênio remanescentes na torre e na tubulação associada desde que ela havia retornado ao serviço foram comprimidos pelo volume crescente de refino. A equipe de operações achou que o aumento da pressão se devia ao superaquecimento da parte inferior da torre, já que esse era um problema conhecido de inicialização, então a pressão foi liberada.

Explodido

Às 12h42, os fornos foram desligados e a válvula de controle de nível finalmente aberta, drenando a rafina pesada da torre de separação. A alimentação de gás do forno foi desligada, mas não a alimentação de rafina para a torre de separação. Os operadores acreditaram na leitura do transmissor de nível, que agora era de 78% (7,9 pés [2,4 m]), mas o nível do fluido na torre divisória de 170 pés (52 m) de altura atingiu 158 pés (48 m).

Embora a abertura do fluxo de refinado pesado devesse ter baixado o nível na coluna, o fato de esse fluxo quente ter sido usado para pré-aquecer a alimentação fez com que a temperatura dentro do separador aumentasse dramaticamente, causando um aumento significativo na vaporização e a ascensão de uma lama de líquido acima do topo da coluna até a linha do coletor. Às 13h13, a pressão hidrostática desse líquido aumentou para mais de 42 psi (290 kPa), o que foi suficiente para abrir as válvulas de alívio. Com as válvulas de alívio totalmente abertas, mais de 196 m3 (51.900 galões americanos) de refinado aquecido passaram diretamente para o coletor de coleta durante um período de 6 minutos antes de as válvulas fecharem, à medida que a pressão dentro do tubo coletor do divisor caiu abaixo de seu ponto de ajuste mínimo de desligamento (37,2 psi (256 kPa)). 256 kPa (37,2 psi) acima da pressão atmosférica) O refinado quente fluiu para o tambor de purga e para a pilha e, à medida que foi cheio, parte do fluido começou a fluir para o sistema de esgoto da unidade ISOM através de um tubo de 6 polegadas (15 cm) localizado na base do tambor de purga. À medida que o tambor de purga e a chaminé enchiam, a rafina quente era lançada no ar pelo topo da chaminé, formando um "gêiser" de 6 m. O equivalente a um caminhão-tanque quase cheio de rafina choveu no chão, desceu pela lateral do tambor de purga e da chaminé e se acumulou na base da unidade. Uma chamada de rádio foi recebida na sala de controle informando que a chaminé estava transbordando de hidrocarbonetos quentes. O alarme de evacuação da usina não soou, o que impediu que as pessoas nas proximidades pudessem evacuar antes que ocorresse o incêndio.

Um caminhão a diesel, com motor em marcha lenta, estava estacionado a cerca de 8 m da chaminé de purga. A nuvem de vapor atingiu o veículo e a fumaça de hidrocarbonetos entrou na entrada de ar do motor, fazendo-o acelerar. Os trabalhadores próximos tentaram freneticamente desligar o motor, sem sucesso. A crescente nuvem de vapor forçou os trabalhadores que tentavam desligar o motor do caminhão que estava indo rápido demais a recuar. A nuvem continuou a se espalhar pela planta ISOM, através do pipe rack a oeste e na área desobstruída do trailer. Nenhum alarme de emergência soou e, aproximadamente às 13h20, a nuvem de vapor foi desencadeada por um tiro pela culatra que testemunhas próximas observaram ser causado pelo superaquecimento do motor do caminhão.

O congestionamento de equipamentos e tubulações contribuiu para acelerar a frente de chama. Isso desencadeou uma enorme explosão de nuvem de vapor que pode ser ouvida a quilômetros de distância. A onda de pressão da explosão atingiu o grupo de reboques do empreiteiro localizado a apenas 37 m da pilha de purga, destruindo-os completamente. A explosão fez voar destroços, matando instantaneamente 15 pessoas nos trailers mais próximos e ferindo outras 180. [e] Os trabalhadores nos trailers ficaram feridos até 150 m (480 pés) do tambor de purga, e alguns trailers foram gravemente danificados até 180 m (600 pés). Mais de 40 reboques foram danificados.[25] Todas as mortes e muitos dos feridos no acidente eram empreiteiros. Cinquenta tanques de armazenamento sofreram danos estruturais, embora a maior parte do parque de tanques estivesse a mais de 250 pés (76 m) da explosão. Mais de 2.750 libras (1.250 kg) de benzeno vazaram de um dos tanques danificados.

resposta de emergência

A equipe local de resposta a emergências interveio imediatamente, montando uma operação de busca e salvamento. Uma ordem de abrigo no local foi emitida para 43.000 pessoas. A ajuda mútua fornecida pelo IMAS (Sistema de Ajuda Mútua Industrial da Cidade do Texas) e os recursos do Memorial Hermann Life Flight foram mobilizados às 13h45. A energia para o divisor de rafina não foi cortada, mas parou às 14h45. quando a energia foi perdida. Os incêndios foram controlados por 150-200 bombeiros em duas horas. As ambulâncias e helicópteros salva-vidas partiram às 16h44. O último corpo foi encontrado sob uma pilha de escombros por volta das 23h.

Contenido

Los expertos internos de BP, así como diversas autoridades y comités, investigaron la explosión en relación con aspectos técnicos, organizativos y de cultura de seguridad. Las investigaciones internas de BP incluyeron un grupo (la investigación Mogford, por el nombre del investigador principal) encargado de reconstruir la cadena causal del accidente y realizar un análisis detallado de las causas subyacentes, y otros dos equipos (las investigaciones Bonse y Stanley) que se centraron en los factores subyacentes de procedimiento y culturales, así como en las responsabilidades de los directivos. BP encargó a un grupo independiente de alto nivel (el grupo Baker), por recomendación urgente de la Junta de Seguridad Química de EE. UU. (CSB), que examinara los problemas de gestión y cultura de la seguridad. La CSB llevó a cabo su propia investigación, detallada y exhaustiva, centrada tanto en aspectos técnicos como de procedimiento.

Los distintos paneles e investigaciones detectaron fallos organizativos, como la reducción de costes por parte de la empresa, la falta de inversiones en la infraestructura de la planta, la falta de supervisión por parte de la empresa tanto de la cultura de seguridad como de los programas de prevención de accidentes graves, la concentración en la seguridad laboral en lugar de en la seguridad del proceso, una gestión defectuosa del proceso de cambio (que permitió la ubicación de remolques de contratistas demasiado cerca de la unidad de proceso ISOM), la formación inadecuada de los operarios, la falta de supervisión competente de las operaciones de puesta en marcha, la mala comunicación entre personas y departamentos y el uso de procedimientos de trabajo obsoletos e ineficaces que a menudo no se seguían. Entre los fallos técnicos cabe citar el uso de un tambor de purga de tamaño insuficiente y anticuado, la falta de mantenimiento preventivo de los sistemas críticos para la seguridad y la inoperatividad de las alarmas y los sensores de nivel de la unidad de proceso ISOM.[27]​.

Investigações internas da BP

Uma equipe de especialistas liderada por John Mogford, vice-presidente sênior de segurança e operações do Grupo BP, examinou os aspectos técnicos da explosão e propôs medidas corretivas. Um relatório provisório foi publicado em 12 de maio de 2005.[79] Em resposta ao relatório, Scott Berger, diretor do Centro de Segurança de Processos Químicos (CCPS) do Instituto Americano de Engenheiros Químicos (AIChE), expressou surpresa com a ênfase do relatório na responsabilidade individual dos operadores e supervisores da planta.[28]​.

Em 9 de dezembro de 2005, a BP publicou a revisão final do relatório Mogford, que identificou quatro fatores críticos sem os quais a explosão não teria ocorrido ou teria tido um impacto menor: “perda de contenção; procedimentos para iniciar o separador de rafina e aplicar conhecimentos e técnicas; controle do trabalho e localização do reboque; e projeto e engenharia da pilha de purga”. Além disso, foram identificadas cinco questões culturais subjacentes críticas:

• - “Contexto empresarial”, que incluía um ambiente de trabalho que resistia à mudança e era dominado pela falta de motivação, confiança e sentido de propósito. Somam-se a isso expectativas pouco claras em relação à gestão e supervisão.

• - “Segurança como prioridade”, uma vez que a gestão não deu à segurança dos processos a importância necessária dentro da empresa.

• - “Complexidade e capacidade organizacional”, no sentido de falta de clareza nas responsabilidades e má comunicação.

• - "Incapacidade de ver o risco", ou uma tendência para aceitar níveis elevados de risco devido à falta de consciência dos perigos.

• - “Falta de alerta precoce”, ou incapacidade de reconhecer e agir diante de sinais que revelem deterioração de instalações e procedimentos.

No entanto, o relatório final de Mogford não encontrou nenhuma evidência de que alguém tenha tomado decisões ou ações intencionalmente que colocassem outras pessoas em perigo.

A empresa também reuniu uma equipa de especialistas externos e da BP para realizar uma revisão de auditoria operacional e de processo da refinaria. James W. Stanley, ex-vice-diretor da Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA), foi o líder da equipe. A auditoria concentrou-se em processos e operações; gestão de incidentes, controle de trabalho, avaliação de riscos e avaliação de conformidade; gestão de funcionários e prestadores de serviços; e manutenção, confiabilidade e integridade. O relatório Stanley foi publicado internamente em 15 de Junho de 2005. Concluiu que seria necessária uma mudança significativa no desempenho e no comportamento por parte da gestão sénior e alargada, apesar de procedimentos e processos bem concebidos e documentados e de a força de trabalho ser geralmente capaz de um bom desempenho. Entre as questões que “impediram a execução bem-sucedida de alguns processos de trabalho importantes”, a equipe destacou: fatores de liderança, como falta de responsabilidade de segurança e mentalidade de silo, entre outros; consciência do risco, indicada pela complacência e pelo desrespeito repetido às recomendações resultantes de acidentes anteriores; medidas de controle do trabalho, que foram insuficientes e não foram cumpridas; condições negativas no local de trabalho, demonstradas pela má limpeza e manutenção insuficiente das instalações; e uma filosofia de gestão de prestadores de serviços sem valores de diversidade e inclusão.

Outra equipe interna foi liderada por Wilhelm Bonse-Geuking [de], que foi vice-presidente do Grupo BP na Europa. A equipe Bonse investigou a conformidade dos gerentes de fábrica com a estrutura de gestão e o código de conduta corporativo da BP. O relatório final - que não foi tornado público até que um tribunal o ordenou em 3 de maio de 2007 - detectou inúmeras falhas de gestão[74],[29][30]​. Observou ainda que as responsabilidades de gestão dentro do Grupo BP não eram claras e que o mau estado dos equipamentos da fábrica e os gastos insuficientes com manutenção foram fatores que contribuíram para o acidente.[30]​.

Em resumo, a refinaria de Texas City tinha uma cultura de assunção de riscos associada a uma incapacidade de compreender as implicações de incidentes passados ​​para a segurança do processo [...], uma longa tradição de incumprimento de procedimentos simples, um desejo de evitar conflitos dentro da sua organização e uma propensão para colocar pessoas em posições-chave que não tinham formação profissional adequada.

O relatório destacou quatro executivos para demissão: Pat Gower, vice-presidente regional de refino dos EUA; Mike Hoffman, vice-presidente do grupo de refino e marketing na América do Norte; Don Parus, diretor do complexo Texas City; e Willie Willis, supervisor da planta Texas City West.[2] Na data de publicação do relatório, nenhum havia sido demitido.[6]​.

Relatório do Painel Baker

Após a explosão de março, dois outros graves incidentes de segurança de processo ocorreram na fábrica:

• - Em 28 de julho de 2005, uma tubulação do trocador de calor de hidrogênio gasoso na unidade de hidrotratamento de resíduos se rompeu, causando um vazamento de hidrogênio que eclodiu em um grande jato de fogo. O incêndio durou cerca de duas horas. Uma pessoa ficou levemente ferida e os danos materiais totalizaram US$ 30 milhões. O Conselho de Segurança Química descobriu que um empreiteiro trocou acidentalmente um cotovelo de aço de baixa liga por um cotovelo de tubo de aço carbono durante a manutenção, causando um modo de falha conhecido como ataque de hidrogênio em alta temperatura (HTHA). O CSB concluiu que a BP deveria ter exigido uma verificação positiva dos materiais utilizando um

• - Em 10 de agosto de 2005, um hidrotratador de diesel sofreu um vazamento causado por corrosão e sulfetação em alta temperatura que causou a liberação de gases tóxicos, como monóxido de carbono (CO), sulfeto de hidrogênio (H2S) e dióxido de enxofre (SO2), bem como vapores de hidrocarbonetos inflamáveis.[33] Os danos materiais totalizaram aproximadamente US$ 2 milhões.

Após esses eventos, em 17 de agosto de 2005, o Conselho de Investigação de Riscos e Segurança Química dos EUA (CSB) emitiu uma recomendação urgente para que a BP contratasse um grupo independente para investigar a cultura de segurança e os sistemas de gestão da BP na América do Norte.[34]​ Um grupo de especialistas foi convocado, liderado pelo ex-secretário de Estado dos EUA, James A. Baker III. desta estatura e currículo para demonstrar publicamente aos formadores de opinião dos EUA que a empresa estava disposta a aprender a lição e a tomar medidas em direção à mudança.

O Painel Baker diferiu das investigações da BP e do CSB porque não foi encarregado de conduzir uma investigação da causa raiz. O seu âmbito era mais amplo, concentrando-se na supervisão da segurança corporativa da BP, na cultura de segurança corporativa e nos seus sistemas de gestão de segurança de processos, e incluía todas as cinco refinarias da BP nos Estados Unidos.

O relatório do Painel Baker foi divulgado em 16 de janeiro de 2007[37]​[38]​ e citou uma cultura de segurança deficiente, impulsionada por uma liderança deficiente em segurança de processos e treinamento inadequado dos funcionários, como causas subjacentes dos acidentes que assolaram a refinaria. Salientou também que, apesar do sistema abrangente de gestão da segurança da BP, este não foi suficientemente implementado nas suas refinarias. Foi também revelado que, ao medir o seu desempenho em matéria de segurança, a BP se concentrava principalmente em indicadores de segurança no local de trabalho, em detrimento da monitorização do desempenho em termos de segurança dos processos.[39] Foi também destacado que a fadiga dos trabalhadores e um sistema que incentivava horas extraordinárias tiveram efeitos prejudiciais na operação segura da fábrica e que a empresa não tinha resolvido as deficiências decorrentes de incidentes conhecidos, avaliações de risco e auditorias. Notou-se também a falta de aplicação de boas práticas de engenharia.

Relatório CSB

Dada a magnitude do desastre, o Conselho de Segurança Química examinou tanto a gestão da segurança na refinaria de Texas City como o papel do grupo BP e da OSHA como agência reguladora. A equipe de investigação do CSB chegou ao local 48 horas após o acidente. Cerca de 13 investigadores do CSB permaneceram no local durante três meses. Para a sua investigação, o CSB utilizou um orçamento de 2,5 milhões de dólares e analisou mais de 30.000 documentos, entrevistou 370 testemunhas e realizou modelos e testes informáticos. Os resultados da investigação da agência foram publicados em 20 de março de 2007 em um extenso relatório de 341 páginas, o maior já produzido pela agência, então com nove anos. As conclusões do relatório foram apresentadas no mesmo dia em uma reunião pública na cidade do Texas.[41][42]​.

Uma das principais conclusões do CSB foi que o sistema de purga utilizado na unidade ISOM estava desatualizado e totalmente inadequado, pois estava localizado no meio da planta e poderia liberar vapores pesados ​​não inflamados em áreas normalmente ocupadas.[116] O CSB concluiu que a BP não teve em conta e implementou vários avisos e recomendações de segurança emitidos antes da explosão em relação ao sistema de purga ISOM. Entre eles:

• - Em 1991, o departamento de planeamento da refinação da Amoco propôs a eliminação dos sistemas de purga ventilados, mas o financiamento para este plano não foi incluído no orçamento.

• - Em 1992, a OSHA penalizou a Amoco pelo projeto inseguro de um sistema de purga semelhante em outro local da refinaria. No entanto, a Amoco conseguiu convencer a OSHA a retirar a citação com base nos requisitos menos rigorosos da Prática Recomendada 521 da API.[43]​.

• - Em 1993, o "Projecto de Cluster Regulatório Amoco" propôs a eliminação dos sistemas de purga atmosférica, mas novamente o seu financiamento não foi aprovado.

• -

Uma chaminé flare, uma solução inerentemente mais segura para remover o excesso de gás inflamável

Apesar do "Padrão de Segurança de Processo No. 6" da Amoco, que proibia a instalação de novos sistemas de purga atmosférica e exigia a eliminação dos existentes, em 1997 a Amoco substituiu a chaminé do tambor/ventilação de purga da década de 1950 que servia a torre de separação de rafina por um sistema idêntico, em vez de atualizá-lo com alternativas recomendadas que eram mais seguras.

• - Em 2002, a oportunidade de conectar o sistema de alívio ISOM ao novo sistema de flare da unidade de dessulfurização de nafta não foi aproveitada devido a um custo adicional de US$ 150.000.

• - Também em 2002, o "Projeto Clean Streams" da BP propôs converter o tambor de purga em um tanque de descarga de flare e direcionar as descargas para um flare. Quando se descobriu que um estudo de alívio necessário do sistema ISOM não tinha sido concluído devido a restrições orçamentais, a Clean Streams decidiu não prosseguir com esta opção.

Los daños materiales de la explosión ascendieron a 200 millones de dólares (322 millones en 2024)[46]​ La explosión provocó el cierre de varias unidades de la refinería. En previsión de la llegada del huracán Rita en 2005, se cerró toda la refinería. BP se centró entonces en reparar los daños causados tanto por la explosión como por el huracán. El reinicio de las unidades de proceso comenzó en marzo de 2006. Los costes de las reparaciones y la producción aplazada ascendieron a más de 1.000 millones de dólares.[47]​ BP se declaró culpable de delitos federales contra el medio ambiente, por los que pagó 50 millones de dólares.[48]​ La empresa también pagó al menos unos 2.100 millones de dólares en acuerdos civiles.[47]​Además, BP pagó 84,6 millones de dólares y 27 millones de dólares en multas al gobierno federal a petición de la OSHA y la EPA, respectivamente,[49]​[50]​[51]​ y una multa de 50 millones de dólares al gobierno de Texas por infracciones medioambientales.[52]​ El desastre es el accidente de refinería más costoso del mundo.

Resposta da BP e destino da refinaria

A BP lançou um plano de gestão de crise apenas seis horas após a explosão. No dia seguinte, foi criado um site[53]​ para postar informações atualizadas sobre o acidente. O presidente-executivo, Lord John Browne, visitou a fábrica no dia seguinte à explosão.[54] Nos meses que se seguiram ao acidente, a BP tendeu a culpar os seus trabalhadores e supervisores, que as vítimas e os líderes sindicais viam como simples bodes expiatórios. Na época, a empresa optou consistentemente por não se desculpar publicamente pelo acidente. Isto mudou em 17 de maio de 2005, quando Ross Pillari, presidente da BP Products North America, pediu desculpas publicamente, dizendo: "Lamentamos que nossos erros tenham causado tanto sofrimento. Pedimos desculpas aos feridos e à comunidade de Texas City" e prometemos “assistência financeira e compensação” aos feridos e às famílias dos falecidos.

Em 9 de dezembro, a BP anunciou que iria implementar um orçamento de mil milhões de dólares ao longo de cinco anos para melhorar a segurança da sua refinaria em Texas City.[55] A BP também anunciou que iria remover todos os sistemas de tambores de purga/ventilação em serviço de inflamáveis, dos quais havia 11 em Texas City, e instalar novos flares de acordo com a sua nova política que proíbe a ventilação atmosférica de hidrocarbonetos leves mais pesados. do que o ar.[6]​[56]​Eles também realocaram reboques para longe de áreas onde explosões poderiam ocorrer[56]​e iniciaram um teste de um sistema eletrônico integrado de trabalho seguro (ISSOW).[56]​ Iniciativas em todo o grupo também foram adotadas.[56]​.

No entanto, logo após a explosão de Texas City e outros acidentes em 2005, a imagem da BP nos Estados Unidos foi ainda mais manchada pelo quase naufrágio da plataforma petrolífera semi-submersível Thunder Horse PDQ em Julho do mesmo ano[56] e, mais seriamente, em Março de 2006, quando um derrame de oleoduto foi descoberto em Prudhoe Bay, Alasca, enquanto múltiplas investigações sobre a explosão no Texas ainda estavam em curso. Cidade.[57]A presidente do CSB, Carolyn Merritt, disse que havia semelhanças impressionantes entre os acidentes de Texas City e Prudhoe Bay, incluindo "longos atrasos na implementação, documentação administrativa de fechamento, embora nenhuma ação corretiva tenha sido realmente tomada, ou simples descumprimento", bem como "má comunicação das lições aprendidas, descentralização excessiva das funções de segurança e alta rotatividade da gestão". [58] "Outro acidente grave ocorreu em 2007 na BP Texas City, quando 143 trabalhadores da refinaria relataram que haviam sido feridos pela inalação de gases tóxicos liberados na fábrica. [59] O CEO John Browne renunciou em 2007 por questões não relacionadas ao caso, [9] embora ele não tenha sido poupado de críticas pela cultura de segurança negligente e pelos cortes orçamentários nas refinarias dos EUA na BP. chefe da empresa. Hayward mudou a ênfase de Lord Browne na energia alternativa e anunciou que a segurança seria a "prioridade número um" da empresa. Nessa altura, a BP já tinha adoptado uma postura marcadamente apologética pelos recentes acidentes, especialmente o de Texas City, e os seus executivos e especialistas técnicos estavam a fazer apresentações sobre o que tinha corrido mal e como estavam a trabalhar para evitar que isso acontecesse novamente. a empresa globalmente, novamente decorrente das operações da BP nos EUA. Como resultado, Hayward renunciou e sua posição foi assumida pelo americano Bob Dudley. Corporation por US$ 2,5 bilhões.[3]​[63]​A Marathon já possuía a refinaria adjacente de Galveston Bay e em 2018 fundiu os dois locais em um único complexo de refino.[64]​.

Duas audiências no Congresso foram realizadas especificamente sobre o desastre de Texas City. Entre os ouvidos estavam representantes da API, Baker Panel, CCPS, CSB, EPA e USW, além de familiares das vítimas. Noutras audiências no Congresso dedicadas aos acidentes subsequentes da BP nos EUA, a história do caso Texas City foi consistentemente apresentada dentro do padrão de cultura de segurança degradada na BP.[65]​.

Acordos com vítimas

O caso de Eva Rowe, uma jovem que perdeu os pais na explosão, atraiu a atenção nacional. Rowe disse que não aceitaria um acordo da BP e que levaria o grupo à justiça. Ed Bradley, um conhecido jornalista americano, contou sua história no programa de televisão 60 Minutes.[66] Em 9 de novembro de 2006, a BP fez um acordo com Rowe como demandante final, depois que seus advogados tentaram convidar John Browne, CEO da BP no momento do acidente, como testemunha. O valor da indenização a Eva Rowe permaneceu desconhecido. A BP também pagou US$ 32 milhões a hospitais e instituições de ensino e pesquisa designadas por Rowe, incluindo o Mary Kay O'Connor Process Safety Center da Texas A&M University (US$ 12,5 milhões), a University of Texas Medical Branch em Galveston e sua Truman G. Blocker Adult Burn Unit (US$ 12,5 milhões), o College of the Mainland em Texas City (US$ 5 milhões), o St. milhões).[67]​ Além disso, a BP foi forçada a divulgar cerca de sete milhões de páginas de documentos internos, incluindo os relatórios Telos e Bonse.[68][69] Rowe participaria mais tarde de uma das audiências do Congresso sobre o acidente.

Em Setembro de 2007, a BP tinha liquidado pelo menos 1.350 das aproximadamente 3.000 reclamações relacionadas com o acidente.[70] Até Fevereiro de 2008, cerca de 4.000 reclamações tinham sido apresentadas, metade das quais tinham sido resolvidas, totalizando mais de 1,6 mil milhões de dólares.[71] A BP também afirmou que reservou outros US$ 525 milhões para outras reivindicações.[47] Agosto de 2008, apenas um dos cerca de 4.000 processos permanecia aberto.[72]​.

Ações criminosas

Em 4 de fevereiro de 2008, o juiz distrital dos EUA, Lee Rosenthal, ouviu argumentos sobre a tentativa da BP de se declarar culpada de um crime ambiental federal por duas violações da Lei do Ar Limpo (CAA)[73], com uma multa de US$ 50 milhões. Na audiência, as vítimas das explosões e suas famílias se opuseram ao pedido, chamando a multa proposta de "trivial".[74]​ No entanto, o pedido acabou sendo aceito, juntamente com um período probatório de três anos para a BP.[48]​ Esta foi a primeira e, por vários anos, permaneceu a única condenação federal por liberação acidental de produtos químicos sob a CAA.[75]​.

Multas

Em setembro de 2005, a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional, que o relatório do CSB descreveu como falta de supervisão e jurisdição, multou a BP em um recorde de US$ 21 milhões por cometer 301 violações do padrão de Gestão de Segurança de Processo. acidentes fatais na refinaria desde a multa anterior. Em seu novo relatório, a OSHA citou 709 violações de segurança.[78][79]​ A BP anunciou que iria contestar a multa.[80]​ Em 12 de agosto de 2010, a BP anunciou que havia concordado em pagar US$ 50,6 milhões da multa de 2009, enquanto continuava a contestar os US$ 30,7 milhões restantes (a multa foi reduzida em US$ 6,1 milhões entre o momento em que foi imposta e o momento em que foi imposta). que a BP pagou a primeira parcela).[81]​ Em julho de 2012, a OSHA e a BP concordaram que os US$ 30,7 milhões pendentes seriam reduzidos para US$ 13 milhões, que a BP pagou.

Após a explosão, a Agência de Protecção Ambiental dos EUA inspeccionou a refinaria quanto à conformidade com a Lei do Ar Limpo (CAA) e determinou que a BP tinha violado a CAA, bem como a sua norma do Programa de Gestão de Risco (RMP).[82] A maioria das violações não estava directamente relacionada com a explosão, mas com outros acontecimentos, como os dois acidentes subsequentes em 2005. Em Fevereiro de 2009, a EPA impôs uma primeira multa de 12 milhões de dólares à BP. [51]​Em setembro de 2010, a EPA e a BP chegaram a um acordo de US$ 15 milhões sobre outras acusações de violação,[33]​ que foi a maior multa civil imposta por violações da CAA em uma única instalação e a maior imposta por violações civis da RMP.[83]​.

A pedido da Comissão de Qualidade Ambiental do Texas (TCEQ), o Procurador-Geral do Texas abriu processos contra a BP por violações do Código de Saúde e Segurança do Texas[84]​ e do Código de Águas do Texas,[85]​incluindo a libertação de hidrocarbonetos através da chaminé de purga em 23 de março de 2005, a libertação prolongada de benzeno de um tanque danificado na explosão, que durou mais de 25 dias, e dezenas de outras. eventos,[23]​ Em um acordo de 2011, a BP concordou em pagar uma multa de US$ 50 milhões cobrindo 72 outras emissões que excederam as licenças de operação da BP. Isso incluiu custos legais de US$ 500.000. Em troca, o Departamento de Justiça concordou em não admitir acusações criminais adicionais contra a BP em conexão com a explosão da refinaria.[86]​.

La catástrofe tuvo una notable repercusión en el ámbito de la seguridad de los procesos. Texas City se ha convertido en un caso clásico utilizado para explicar los fallos tanto de gestión como de barreras técnicas en las plantas de procesos.[36]​[87]​[88]​.

El informe del Panel Baker se hizo muy conocido entre los ingenieros de seguridad de procesos, que consideraron que sus conclusiones eran relevantes para otras plantas y que era importante para reforzar la concienciación sobre la seguridad de los procesos en la industria de procesos químicos,[89]​ cumpliendo así el deseo del Panel recogido en el informe:.

• - Aunque necesariamente dirigimos nuestro informe a BP, pretendemos que llegue a un público más amplio. No nos hacemos ilusiones de que las deficiencias en la cultura de seguridad de los procesos, la gestión o la supervisión corporativa se limiten a BP. [90]​.

• - Otras empresas y sus partes interesadas pueden beneficiarse de nuestro trabajo. Instamos a estas empresas a que evalúen periódica y exhaustivamente su cultura de la seguridad, el rendimiento de sus sistemas de gestión de la seguridad de los procesos y su supervisión corporativa de la seguridad para detectar posibles mejoras. También instamos a las mismas empresas a que revisen detenidamente nuestras conclusiones y recomendaciones para aplicarlas a sus situaciones.[91]​[90]​.

• - Análisis de la deficiente aplicación de la gestión de la seguridad de los procesos.

• - El accidente ha sido ampliamente analizado en la literatura especializada, que ha puesto de relieve cómo varios elementos de la gestión de la seguridad de los procesos (PSM) se implantaron de forma deficiente y se gestionaron mal. Entre las observaciones realizadas sobre los elementos de la PSM definidos en la norma de la OSHA[92]​se incluyen:.

• - Participación de los trabajadores: La refinería adolecía del miedo de los trabajadores a ser castigados por notificar incidentes o peligros.[28]​.

• - Análisis de peligros del proceso: el análisis de peligros y operabilidad (HAZOP) de la planta no identificó el escenario de sobrellenado de la columna[90]​ y la evaluación de riesgos para la colocación de edificios temporales no fue completa y, en su mayor parte, errónea.[91]​[90]​.

• - Procedimientos operativos: Las desviaciones de los procedimientos clave, como la puesta en marcha de la planta ISOM, se habían convertido en rutina. Además, el mismo procedimiento de puesta en marcha carecía de instrucciones suficientes[90]​[29]​.

• - Formación: La formación de los operadores clave de la planta era muy insuficiente, especialmente en lo relativo a la gestión de situaciones anómalas y la verificación de los conocimientos y cualificaciones de los operadores.[30]​.

• - Contratistas: La dirección de las empresas contratistas hizo caso omiso de aspectos de seguridad importantes. Por ejemplo, no se informó de la puesta en marcha a quienes ocupaban remolques próximos a la central ISOM. Todas las víctimas mortales y muchos de los heridos del accidente eran contratistas.

• - Revisión de seguridad previa a la puesta en marcha: Esta revisión clave en la preparación de una operación especialmente peligrosa no se llevó a cabo.[93]​.

• - Integridad mecánica: Múltiples instrumentos y válvulas no funcionaban porque no se habían probado o mantenido.[90]​.

• - Gestión del cambio: Esta gestión falló en múltiples aspectos, a saber, los cambios en el procedimiento de puesta en marcha de la unidad, que obligaban a los operarios a hacer funcionar el divisor por encima de un nivel seguro,[94]​la falta de MOC o la existencia de MOC incompletos para la colocación de remolques en las proximidades de una unidad altamente peligrosa,[29]​ y la falta de un proceso de cambio formal que evaluara la eliminación de puestos de operarios críticos para gestionar la planta ISOM.[94]​.

• - Investigación de incidentes: El aprendizaje de incidentes y cuasiaccidentes pasados se vio perjudicado por la práctica ausencia de investigaciones internas y la consiguiente difusión de lecciones aprendidas útiles.[90]​.

• - Planificación y respuesta ante emergencias: No se hizo sonar la alarma de evacuación, lo que puede haber contribuido al número de víctimas mortales, ya que los contratistas que se encontraban en los remolques no tuvieron oportunidad de abandonar la zona.

Auditorías de cumplimiento: Se llevaron a cabo auditorías, pero, según admitió la propia BP, "no parece que se hiciera un seguimiento de los puntos de acción [de la auditoría] ni que se cerraran de forma efectiva".

Análise da má aplicação da gestão de segurança de processos

O acidente foi amplamente analisado na literatura especializada, que destacou como vários elementos da gestão de segurança de processos (PSM) foram mal implementados e mal gerenciados. As observações feitas sobre os elementos do PSM definidos no padrão OSHA[1]​ incluem:

• - Participação dos trabalhadores: A refinaria sofria com o medo dos trabalhadores de serem punidos por relatarem incidentes ou perigos.[90]​.

• - Análise de perigos do processo: a análise de perigos e operabilidade da planta (HAZOP) não identificou o cenário de transbordamento da coluna[91]​ e a avaliação de risco para a colocação de edifícios temporários não estava completa e, em sua maior parte, errônea[43][90]​.

• - Procedimentos operacionais: Os desvios dos procedimentos-chave, como o arranque da fábrica ISOM, tornaram-se rotina. Além disso, o próprio procedimento de inicialização carecia de instruções suficientes.[91][90]​.

• - Formação: A formação dos principais operadores da central foi muito insuficiente, especialmente em relação à gestão de situações anómalas e à verificação dos conhecimentos e qualificações dos operadores.[90]​[91]​.

• - Empreiteiros: A gestão das empresas contratantes ignorou aspectos importantes de segurança. Por exemplo, aqueles que ocupavam reboques perto da sede da ISOM não foram informados do arranque. Todas as mortes e muitos dos feridos no acidente eram empreiteiros.[65]​.

• - Revisão de segurança pré-partida: Esta revisão importante não foi realizada em preparação para uma operação particularmente perigosa.[95]​.

• - Integridade mecânica: Vários instrumentos e válvulas não estavam funcionando porque não haviam sido testados ou mantidos.[4]​[3]​[91]​.

• - Gestão de alterações: Esta gestão falhou em múltiplos aspectos, nomeadamente, as alterações no procedimento de arranque da unidade, que obrigaram os operadores a operar o separador acima de um nível seguro,[94]​a falta de MOC ou a existência de MOC incompleto para a colocação de reboques nas proximidades de uma unidade altamente perigosa,[3]​ e a falta de um processo formal de mudança que avaliasse a eliminação de posições de operador críticas para a gestão da planta ISOM.[5]​.

• - Investigação de incidentes: O aprendizado com incidentes passados ​​e quase acidentes foi prejudicado pela virtual ausência de investigações internas e pela consequente disseminação de lições úteis aprendidas.[3]​.

• - Planeamento e resposta a emergências: O alarme de evacuação não soou, o que pode ter contribuído para o número de vítimas mortais, uma vez que os empreiteiros que se encontravam nos reboques não tiveram oportunidade de abandonar a área.

• - Auditorias de conformidade: Foram realizadas auditorias, mas, como a própria BP admite, "não parece que os itens de ação [de auditoria] tenham sido monitorados ou encerrados de forma eficaz".

Novas diretrizes e iniciativas do setor

A API implementou as recomendações do relatório CSB, criando novos padrões e diretrizes para a indústria:

• - Norma 521: API publicou nova revisão de seu documento sobre Sistemas de Alívio de Pressão e Despressurização e elevou sua categoria de Prática Recomendada para Norma. A nova norma continha requisitos mais rigorosos sobre a ventilação atmosférica do gás de processo e uma instrução para incluir o enchimento excessivo de equipamentos a montante entre os casos de projeto de sistemas de purga.[99]​[100]​.

• - Prática recomendada 753: A API emitiu novas orientações sobre a localização de reboques e edifícios portáteis em locais de processos perigosos. O escopo da Prática Recomendada 752 foi reduzido a edifícios permanentes apenas a partir da terceira edição.[101][102][103]​.

• - Prática Recomendada 754: O API abordou a necessidade de indicadores de desempenho de segurança de processo nesta nova Prática Recomendada sobre Indicadores de Desempenho de Segurança de Processo para as Indústrias de Refinação e Petroquímica. investigações.[106]​.

• - Prática Recomendada 755: Esta nova diretriz foi direcionada a refinarias e plantas petroquímicas e detalhou como implementar um sistema de gerenciamento de risco de fadiga (FRMS). Este documento inclui recomendações para o trabalho em turnos rotativos, para o número máximo aceitável de horas extras e para o número de dias que devem ser trabalhados sem interrupção.[107]​[108]​[109]​.

A CCPS publicou orientações extensas sobre gestão de mudanças organizacionais para abordar outra recomendação relacionada do relatório CSB.[110]​[111]​.

Depois de ser apontada por sua falta de iniciativa e competência na avaliação e inspeção de grandes plantas de processos perigosos, e refinarias em particular, a OSHA tomou medidas, iniciando um Programa Nacional de Ênfase em Gestão de Segurança de Processos (NEP) para refinarias e implementando um programa de auditoria de inspeção direcionado entre 2007 e 2011. Esta foi a maior ação de aplicação do PSM desde que o regulamento[1]​ foi emitido em 1992.[112]​.

A OSHA também emitiu um memorando interno[113]​ para atender à recomendação do CSB de atualizar o padrão PSM para incluir requisitos para instalações de processos perigosos para expandir seus procedimentos de gerenciamento de mudanças para incluir mudanças organizacionais. No entanto, o CBS não considerou esta iniciativa suficiente para encerrar a recomendação, que, a partir de janeiro de 2024, permanecia aberta.[111]​[114]​.

O acidente apareceu em vários documentários:

• - Série da National Geographic Seconds from Disaster, temporada 3, episódio 10 "Texas Oil Explosion", exibido pela primeira vez em 6 de novembro de 2006.[27]​.

• - A série Modern Marvels do History Channel, temporada 12, episódio 56 "Engineering Disasters 20", exibido pela primeira vez em 6 de dezembro de 2006.[28][29]​.

• - A série Engineering Catastrophes do Science Channel, temporada 4, episódio 4 "Texas Terror", exibido pela primeira vez em 7 de julho de 2021.[30]​.

• - Episódios de Segundos do Desastre da National Geographic.

• - Abílio Ramos, Marília; López Droguett, Enrique; Mosleh, Ali; das Chagas Moura, Márcio; Ramos Martins, Marcelo (18 de agosto de 2017). "Revisitando acidentes anteriores em refinarias a partir de uma perspectiva de análise de confiabilidade humana: os acidentes da BP Texas City e da Chevron Richmond". Jornal Canadense de Engenharia Química. 95 (12): 2293–2305. doi:10.1002/cjce.22996. eISSN 1939-019X. ISSN0008-4034.

• - Barozzi, Marco; Melchiore, Alessandra Derudi, Marco; Copelli, Sabrina (2023). "Integrando Análise de Operabilidade Recursiva com Diferentes Métodos de Avaliação de Risco: Análise da Explosão Histórica da Refinaria Americana da BP" (PDF). Transações de Engenharia Química. 104: 163–168. doi:10.3303/CET23104028. ISBN 979-12-81206-06-9. ISSN 2283-9216. Arquivado (PDF) do original em 26 de janeiro de 2024. Recuperado em 26 de janeiro de 2024.

• - Grupo de Projeto ESReDA Prospectiva em Segurança (2020). Aumentar a segurança: o desafio da previsão. EUR 30441 EN. Luxemburgo, Luxemburgo: Serviço de Publicações da União Europeia. doi:10.2760/814452. ISBN 978-92-76-25189-7. Arquivado do original em 26 de janeiro de 2024. Recuperado em 26 de janeiro de 2024.

• - Hopkins, Andrew (1 de julho de 2008). Falha em aprender: o desastre da refinaria da BP Texas City. Macquarie Park, NSW: CCH Australia. ISBN 978-1921322440.

• - Manca, Davide; Brambilla, Sara (2012). "Simulação Dinâmica do Acidente na Refinaria da BP Texas City". Jornal de Prevenção de Perdas nas Indústrias de Processo. 25 (6): 950–957. doi:10.1016/j.jlp.2012.05.008. eISSN 1873-3352. ISSN0950-4230.

• - Saleh, Joseph H.; Haga, Rachel A.; Favarò, Francesca M.; Bakolas, Efstathios (2 de outubro de 2013). "Acidente na refinaria da cidade do Texas: estudo de caso em colapso da defesa em profundidade e violação do princípio de segurança-diagnosticabilidade no projeto". Análise de Falhas de Engenharia. 36: 121–133. doi:10.1016/j.engfailanal.2013.09.014. eISSN 1873-1961. ISSN 1350-6307.

• - Relatório Especial do Houston Chronicle de 2005 (arquivado em 12 de março de 2008).

• - Página inicial do Baker Panel (arquivado em 26 de julho de 2007).

• - Explosão da refinaria da BP America (Texas City) na Comissão de Segurança Química dos Estados Unidos.

• - Monitorar o status das recomendações de investigação do CSB.

• - Página corporativa de resposta da BP (arquivada em 8 de abril de 2005).

• - Remember the 15 (arquivado em 12 de março de 2008) - Site em memória dos que morreram na explosão.

• - Texas City Explosion - Site gerenciado por Brent Coon & Associates, advogado principal no litígio que se seguiu à explosão. Ele contém inúmeras evidências usadas no caso.

A primeira coisa pela manhã

O processo de comissionamento começou com o operador principal do turno noturno no dia 23 de março realizando o enchimento inicial da torre de separação. Como as partidas de plantas são particularmente propensas a situações inesperadas, a prática operacional exige a aplicação de um procedimento de revisão de segurança pré-partida (PSSR) controlado e aprovado. A BP tinha uma, mas não foi adotada neste caso. O transmissor de nível de controle de processo foi projetado para indicar o nível de rafina em um alcance de 1,5 m (5 pés) da parte inferior da torre divisória até um nível de 2,7 m (9 pés). Um alarme de alto nível dependente deste transmissor soou conforme programado às 3h09, quando um nível de 7,6 pés (2,3 m) do fundo foi atingido. Porém, durante a partida era comum ignorar este alarme e encher até um nível de 99% (conforme indicado pelo transmissor) para evitar danos ao forno que aquecia a parte inferior do divisor. Sem o conhecimento dos operadores, o transmissor de nível de controle do processo, que foi usado para monitorar o nível no divisor durante a operação de inicialização, não foi calibrado e suas leituras não eram confiáveis. Um alarme de nível separado, ativado por uma chave de nível alto a 2,4 m (7,9 pés), também deveria ter soado, mas não o fez. Às 5h00, o operador principal da sala de controle do satélite ISOM reportou-se à sala de controle central e voltou para casa mais cedo. Às 6h, o operador do turno diurno (operador da sala de controle central) chegou e iniciou seu 30º dia consecutivo de trabalho em turno de 12 horas. Na época, acreditava-se que o nível ainda estava abaixo da marca de 9 pés, mas já estava em 13 pés (4,0 m).

Às 7h15, com mais de uma hora de atraso em relação ao início de seu turno (6h), um dos supervisores do turno de dois dias (“A”) chegou à sala de controle central. Devido ao atraso, não conseguiu fazer o alívio necessário com o plantão noturno. Durante a reunião da manhã de 23 de Março, foi discutido que os tanques de armazenamento de rafina pesada estavam quase cheios e, portanto, um supervisor do segundo turno do dia ("B") foi informado de que o procedimento de arranque não deveria continuar, mas esta informação não foi transmitida. Portanto, o procedimento de partida foi retomado pouco antes das 9h30 seguindo as instruções do supervisor do turno diurno A. A válvula de controle de nível do separador no tanque de armazenamento pesado foi colocada em modo manual (em vez de regular sua abertura através do transmissor de nível) e ajustada para 4.300 bpd. No entanto, o transmissor de fluxo nesta linha apresentou um erro e a válvula realmente fechou. Isto, juntamente com o mau funcionamento de todos os instrumentos da torre de separação, permitiu que o nível do líquido na torre aumentasse sem que ninguém percebesse e fez com que os operadores perdessem todo o conhecimento da situação.[12] O processo de circulação foi reiniciado pouco antes das 10h e o raffin foi reintroduzido na torre, embora o nível já estivesse muito alto. Como a válvula de controle de nível estava fechada e, portanto, não havia circulação fora da torre (ou seja, nenhuma rafina pesada era transferida para o tanque de armazenamento), a torre de separação inevitavelmente começou a encher. O transmissor de nível defeituoso continuou apresentando nível abaixo de 100% e como o visor externo estava opaco, não foi possível verificar visualmente o nível na torre divisória. O supervisor do turno diurno A, o mais experiente dos dois, saiu às 10h50 devido a uma emergência familiar. Contrariamente aos regulamentos operacionais, não havia mais supervisor na sala de controle central. Um único operador, sem supervisão e muito cansado, teve que supervisionar o ISOM e duas outras unidades durante um procedimento crítico de inicialização.

Fim da manhã

Dois queimadores da fornalha foram ligados às 9h55 para pré-aquecer o refinado que entra na torre e para aquecer o refinado na parte inferior da torre. Dois outros foram acesos às 11h16. A temperatura necessária do fluxo de retorno do refervedor da torre era de 135 °C (275 °F) com um aumento de 10 °C (18 °F) por hora, mas este procedimento não foi seguido: durante a inicialização, a temperatura do fluxo de retorno atingiu 153 °C (307 °F) a uma taxa de 23 °C (41 °F) por hora. O transmissor de nível defeituoso continuou a indicar erroneamente uma condição de nível seguro na torre. Porém, ainda não houve fluxo de rafina pesada da torre de separação para o tanque de armazenamento, pois a válvula de controle de nível permaneceu fechada; Em vez de o nível do hidrocarboneto líquido estar em 8,65 pés (2,64 m), ou 93% do alcance do instrumento, conforme indicado, ele atingiu na verdade 67 pés (20 m). Pouco antes do meio-dia, com o aumento do calor na torre, o nível real do líquido subiu para 98 pés (30 m). A pressão começou a aumentar no sistema à medida que os vapores de hidrocarbonetos e o nitrogênio remanescentes na torre e na tubulação associada desde que ela havia retornado ao serviço foram comprimidos pelo volume crescente de refino. A equipe de operações achou que o aumento da pressão se devia ao superaquecimento da parte inferior da torre, já que esse era um problema conhecido de inicialização, então a pressão foi liberada.

Explodido

Às 12h42, os fornos foram desligados e a válvula de controle de nível finalmente aberta, drenando a rafina pesada da torre de separação. A alimentação de gás do forno foi desligada, mas não a alimentação de rafina para a torre de separação. Os operadores acreditaram na leitura do transmissor de nível, que agora era de 78% (7,9 pés [2,4 m]), mas o nível do fluido na torre divisória de 170 pés (52 m) de altura atingiu 158 pés (48 m).

Embora a abertura do fluxo de refinado pesado devesse ter baixado o nível na coluna, o fato de esse fluxo quente ter sido usado para pré-aquecer a alimentação fez com que a temperatura dentro do separador aumentasse dramaticamente, causando um aumento significativo na vaporização e a ascensão de uma lama de líquido acima do topo da coluna até a linha do coletor. Às 13h13, a pressão hidrostática desse líquido aumentou para mais de 42 psi (290 kPa), o que foi suficiente para abrir as válvulas de alívio. Com as válvulas de alívio totalmente abertas, mais de 196 m3 (51.900 galões americanos) de refinado aquecido passaram diretamente para o coletor de coleta durante um período de 6 minutos antes de as válvulas fecharem, à medida que a pressão dentro do tubo coletor do divisor caiu abaixo de seu ponto de ajuste mínimo de desligamento (37,2 psi (256 kPa)). 256 kPa (37,2 psi) acima da pressão atmosférica) O refinado quente fluiu para o tambor de purga e para a pilha e, à medida que foi cheio, parte do fluido começou a fluir para o sistema de esgoto da unidade ISOM através de um tubo de 6 polegadas (15 cm) localizado na base do tambor de purga. À medida que o tambor de purga e a chaminé enchiam, a rafina quente era lançada no ar pelo topo da chaminé, formando um "gêiser" de 6 m. O equivalente a um caminhão-tanque quase cheio de rafina choveu no chão, desceu pela lateral do tambor de purga e da chaminé e se acumulou na base da unidade. Uma chamada de rádio foi recebida na sala de controle informando que a chaminé estava transbordando de hidrocarbonetos quentes. O alarme de evacuação da usina não soou, o que impediu que as pessoas nas proximidades pudessem evacuar antes que ocorresse o incêndio.

Um caminhão a diesel, com motor em marcha lenta, estava estacionado a cerca de 8 m da chaminé de purga. A nuvem de vapor atingiu o veículo e a fumaça de hidrocarbonetos entrou na entrada de ar do motor, fazendo-o acelerar. Os trabalhadores próximos tentaram freneticamente desligar o motor, sem sucesso. A crescente nuvem de vapor forçou os trabalhadores que tentavam desligar o motor do caminhão que estava indo rápido demais a recuar. A nuvem continuou a se espalhar pela planta ISOM, através do pipe rack a oeste e na área desobstruída do trailer. Nenhum alarme de emergência soou e, aproximadamente às 13h20, a nuvem de vapor foi desencadeada por um tiro pela culatra que testemunhas próximas observaram ser causado pelo superaquecimento do motor do caminhão.

O congestionamento de equipamentos e tubulações contribuiu para acelerar a frente de chama. Isso desencadeou uma enorme explosão de nuvem de vapor que pode ser ouvida a quilômetros de distância. A onda de pressão da explosão atingiu o grupo de reboques do empreiteiro localizado a apenas 37 m da pilha de purga, destruindo-os completamente. A explosão fez voar destroços, matando instantaneamente 15 pessoas nos trailers mais próximos e ferindo outras 180. [e] Os trabalhadores nos trailers ficaram feridos até 150 m (480 pés) do tambor de purga, e alguns trailers foram gravemente danificados até 180 m (600 pés). Mais de 40 reboques foram danificados.[25] Todas as mortes e muitos dos feridos no acidente eram empreiteiros. Cinquenta tanques de armazenamento sofreram danos estruturais, embora a maior parte do parque de tanques estivesse a mais de 250 pés (76 m) da explosão. Mais de 2.750 libras (1.250 kg) de benzeno vazaram de um dos tanques danificados.

resposta de emergência

A equipe local de resposta a emergências interveio imediatamente, montando uma operação de busca e salvamento. Uma ordem de abrigo no local foi emitida para 43.000 pessoas. A ajuda mútua fornecida pelo IMAS (Sistema de Ajuda Mútua Industrial da Cidade do Texas) e os recursos do Memorial Hermann Life Flight foram mobilizados às 13h45. A energia para o divisor de rafina não foi cortada, mas parou às 14h45. quando a energia foi perdida. Os incêndios foram controlados por 150-200 bombeiros em duas horas. As ambulâncias e helicópteros salva-vidas partiram às 16h44. O último corpo foi encontrado sob uma pilha de escombros por volta das 23h.

Contenido

Los expertos internos de BP, así como diversas autoridades y comités, investigaron la explosión en relación con aspectos técnicos, organizativos y de cultura de seguridad. Las investigaciones internas de BP incluyeron un grupo (la investigación Mogford, por el nombre del investigador principal) encargado de reconstruir la cadena causal del accidente y realizar un análisis detallado de las causas subyacentes, y otros dos equipos (las investigaciones Bonse y Stanley) que se centraron en los factores subyacentes de procedimiento y culturales, así como en las responsabilidades de los directivos. BP encargó a un grupo independiente de alto nivel (el grupo Baker), por recomendación urgente de la Junta de Seguridad Química de EE. UU. (CSB), que examinara los problemas de gestión y cultura de la seguridad. La CSB llevó a cabo su propia investigación, detallada y exhaustiva, centrada tanto en aspectos técnicos como de procedimiento.

Los distintos paneles e investigaciones detectaron fallos organizativos, como la reducción de costes por parte de la empresa, la falta de inversiones en la infraestructura de la planta, la falta de supervisión por parte de la empresa tanto de la cultura de seguridad como de los programas de prevención de accidentes graves, la concentración en la seguridad laboral en lugar de en la seguridad del proceso, una gestión defectuosa del proceso de cambio (que permitió la ubicación de remolques de contratistas demasiado cerca de la unidad de proceso ISOM), la formación inadecuada de los operarios, la falta de supervisión competente de las operaciones de puesta en marcha, la mala comunicación entre personas y departamentos y el uso de procedimientos de trabajo obsoletos e ineficaces que a menudo no se seguían. Entre los fallos técnicos cabe citar el uso de un tambor de purga de tamaño insuficiente y anticuado, la falta de mantenimiento preventivo de los sistemas críticos para la seguridad y la inoperatividad de las alarmas y los sensores de nivel de la unidad de proceso ISOM.[27]​.

Investigações internas da BP

Uma equipe de especialistas liderada por John Mogford, vice-presidente sênior de segurança e operações do Grupo BP, examinou os aspectos técnicos da explosão e propôs medidas corretivas. Um relatório provisório foi publicado em 12 de maio de 2005.[79] Em resposta ao relatório, Scott Berger, diretor do Centro de Segurança de Processos Químicos (CCPS) do Instituto Americano de Engenheiros Químicos (AIChE), expressou surpresa com a ênfase do relatório na responsabilidade individual dos operadores e supervisores da planta.[28]​.

Em 9 de dezembro de 2005, a BP publicou a revisão final do relatório Mogford, que identificou quatro fatores críticos sem os quais a explosão não teria ocorrido ou teria tido um impacto menor: “perda de contenção; procedimentos para iniciar o separador de rafina e aplicar conhecimentos e técnicas; controle do trabalho e localização do reboque; e projeto e engenharia da pilha de purga”. Além disso, foram identificadas cinco questões culturais subjacentes críticas:

• - “Contexto empresarial”, que incluía um ambiente de trabalho que resistia à mudança e era dominado pela falta de motivação, confiança e sentido de propósito. Somam-se a isso expectativas pouco claras em relação à gestão e supervisão.

• - “Segurança como prioridade”, uma vez que a gestão não deu à segurança dos processos a importância necessária dentro da empresa.

• - “Complexidade e capacidade organizacional”, no sentido de falta de clareza nas responsabilidades e má comunicação.

• - "Incapacidade de ver o risco", ou uma tendência para aceitar níveis elevados de risco devido à falta de consciência dos perigos.

• - “Falta de alerta precoce”, ou incapacidade de reconhecer e agir diante de sinais que revelem deterioração de instalações e procedimentos.

No entanto, o relatório final de Mogford não encontrou nenhuma evidência de que alguém tenha tomado decisões ou ações intencionalmente que colocassem outras pessoas em perigo.

A empresa também reuniu uma equipa de especialistas externos e da BP para realizar uma revisão de auditoria operacional e de processo da refinaria. James W. Stanley, ex-vice-diretor da Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA), foi o líder da equipe. A auditoria concentrou-se em processos e operações; gestão de incidentes, controle de trabalho, avaliação de riscos e avaliação de conformidade; gestão de funcionários e prestadores de serviços; e manutenção, confiabilidade e integridade. O relatório Stanley foi publicado internamente em 15 de Junho de 2005. Concluiu que seria necessária uma mudança significativa no desempenho e no comportamento por parte da gestão sénior e alargada, apesar de procedimentos e processos bem concebidos e documentados e de a força de trabalho ser geralmente capaz de um bom desempenho. Entre as questões que “impediram a execução bem-sucedida de alguns processos de trabalho importantes”, a equipe destacou: fatores de liderança, como falta de responsabilidade de segurança e mentalidade de silo, entre outros; consciência do risco, indicada pela complacência e pelo desrespeito repetido às recomendações resultantes de acidentes anteriores; medidas de controle do trabalho, que foram insuficientes e não foram cumpridas; condições negativas no local de trabalho, demonstradas pela má limpeza e manutenção insuficiente das instalações; e uma filosofia de gestão de prestadores de serviços sem valores de diversidade e inclusão.

Outra equipe interna foi liderada por Wilhelm Bonse-Geuking [de], que foi vice-presidente do Grupo BP na Europa. A equipe Bonse investigou a conformidade dos gerentes de fábrica com a estrutura de gestão e o código de conduta corporativo da BP. O relatório final - que não foi tornado público até que um tribunal o ordenou em 3 de maio de 2007 - detectou inúmeras falhas de gestão[74],[29][30]​. Observou ainda que as responsabilidades de gestão dentro do Grupo BP não eram claras e que o mau estado dos equipamentos da fábrica e os gastos insuficientes com manutenção foram fatores que contribuíram para o acidente.[30]​.

Em resumo, a refinaria de Texas City tinha uma cultura de assunção de riscos associada a uma incapacidade de compreender as implicações de incidentes passados ​​para a segurança do processo [...], uma longa tradição de incumprimento de procedimentos simples, um desejo de evitar conflitos dentro da sua organização e uma propensão para colocar pessoas em posições-chave que não tinham formação profissional adequada.

O relatório destacou quatro executivos para demissão: Pat Gower, vice-presidente regional de refino dos EUA; Mike Hoffman, vice-presidente do grupo de refino e marketing na América do Norte; Don Parus, diretor do complexo Texas City; e Willie Willis, supervisor da planta Texas City West.[2] Na data de publicação do relatório, nenhum havia sido demitido.[6]​.

Relatório do Painel Baker

Após a explosão de março, dois outros graves incidentes de segurança de processo ocorreram na fábrica:

• - Em 28 de julho de 2005, uma tubulação do trocador de calor de hidrogênio gasoso na unidade de hidrotratamento de resíduos se rompeu, causando um vazamento de hidrogênio que eclodiu em um grande jato de fogo. O incêndio durou cerca de duas horas. Uma pessoa ficou levemente ferida e os danos materiais totalizaram US$ 30 milhões. O Conselho de Segurança Química descobriu que um empreiteiro trocou acidentalmente um cotovelo de aço de baixa liga por um cotovelo de tubo de aço carbono durante a manutenção, causando um modo de falha conhecido como ataque de hidrogênio em alta temperatura (HTHA). O CSB concluiu que a BP deveria ter exigido uma verificação positiva dos materiais utilizando um

• - Em 10 de agosto de 2005, um hidrotratador de diesel sofreu um vazamento causado por corrosão e sulfetação em alta temperatura que causou a liberação de gases tóxicos, como monóxido de carbono (CO), sulfeto de hidrogênio (H2S) e dióxido de enxofre (SO2), bem como vapores de hidrocarbonetos inflamáveis.[33] Os danos materiais totalizaram aproximadamente US$ 2 milhões.

Após esses eventos, em 17 de agosto de 2005, o Conselho de Investigação de Riscos e Segurança Química dos EUA (CSB) emitiu uma recomendação urgente para que a BP contratasse um grupo independente para investigar a cultura de segurança e os sistemas de gestão da BP na América do Norte.[34]​ Um grupo de especialistas foi convocado, liderado pelo ex-secretário de Estado dos EUA, James A. Baker III. desta estatura e currículo para demonstrar publicamente aos formadores de opinião dos EUA que a empresa estava disposta a aprender a lição e a tomar medidas em direção à mudança.

O Painel Baker diferiu das investigações da BP e do CSB porque não foi encarregado de conduzir uma investigação da causa raiz. O seu âmbito era mais amplo, concentrando-se na supervisão da segurança corporativa da BP, na cultura de segurança corporativa e nos seus sistemas de gestão de segurança de processos, e incluía todas as cinco refinarias da BP nos Estados Unidos.

O relatório do Painel Baker foi divulgado em 16 de janeiro de 2007[37]​[38]​ e citou uma cultura de segurança deficiente, impulsionada por uma liderança deficiente em segurança de processos e treinamento inadequado dos funcionários, como causas subjacentes dos acidentes que assolaram a refinaria. Salientou também que, apesar do sistema abrangente de gestão da segurança da BP, este não foi suficientemente implementado nas suas refinarias. Foi também revelado que, ao medir o seu desempenho em matéria de segurança, a BP se concentrava principalmente em indicadores de segurança no local de trabalho, em detrimento da monitorização do desempenho em termos de segurança dos processos.[39] Foi também destacado que a fadiga dos trabalhadores e um sistema que incentivava horas extraordinárias tiveram efeitos prejudiciais na operação segura da fábrica e que a empresa não tinha resolvido as deficiências decorrentes de incidentes conhecidos, avaliações de risco e auditorias. Notou-se também a falta de aplicação de boas práticas de engenharia.

Relatório CSB

Dada a magnitude do desastre, o Conselho de Segurança Química examinou tanto a gestão da segurança na refinaria de Texas City como o papel do grupo BP e da OSHA como agência reguladora. A equipe de investigação do CSB chegou ao local 48 horas após o acidente. Cerca de 13 investigadores do CSB permaneceram no local durante três meses. Para a sua investigação, o CSB utilizou um orçamento de 2,5 milhões de dólares e analisou mais de 30.000 documentos, entrevistou 370 testemunhas e realizou modelos e testes informáticos. Os resultados da investigação da agência foram publicados em 20 de março de 2007 em um extenso relatório de 341 páginas, o maior já produzido pela agência, então com nove anos. As conclusões do relatório foram apresentadas no mesmo dia em uma reunião pública na cidade do Texas.[41][42]​.

Uma das principais conclusões do CSB foi que o sistema de purga utilizado na unidade ISOM estava desatualizado e totalmente inadequado, pois estava localizado no meio da planta e poderia liberar vapores pesados ​​não inflamados em áreas normalmente ocupadas.[116] O CSB concluiu que a BP não teve em conta e implementou vários avisos e recomendações de segurança emitidos antes da explosão em relação ao sistema de purga ISOM. Entre eles:

• - Em 1991, o departamento de planeamento da refinação da Amoco propôs a eliminação dos sistemas de purga ventilados, mas o financiamento para este plano não foi incluído no orçamento.

• - Em 1992, a OSHA penalizou a Amoco pelo projeto inseguro de um sistema de purga semelhante em outro local da refinaria. No entanto, a Amoco conseguiu convencer a OSHA a retirar a citação com base nos requisitos menos rigorosos da Prática Recomendada 521 da API.[43]​.

• - Em 1993, o "Projecto de Cluster Regulatório Amoco" propôs a eliminação dos sistemas de purga atmosférica, mas novamente o seu financiamento não foi aprovado.

• -

Uma chaminé flare, uma solução inerentemente mais segura para remover o excesso de gás inflamável

Apesar do "Padrão de Segurança de Processo No. 6" da Amoco, que proibia a instalação de novos sistemas de purga atmosférica e exigia a eliminação dos existentes, em 1997 a Amoco substituiu a chaminé do tambor/ventilação de purga da década de 1950 que servia a torre de separação de rafina por um sistema idêntico, em vez de atualizá-lo com alternativas recomendadas que eram mais seguras.

• - Em 2002, a oportunidade de conectar o sistema de alívio ISOM ao novo sistema de flare da unidade de dessulfurização de nafta não foi aproveitada devido a um custo adicional de US$ 150.000.

• - Também em 2002, o "Projeto Clean Streams" da BP propôs converter o tambor de purga em um tanque de descarga de flare e direcionar as descargas para um flare. Quando se descobriu que um estudo de alívio necessário do sistema ISOM não tinha sido concluído devido a restrições orçamentais, a Clean Streams decidiu não prosseguir com esta opção.

Los daños materiales de la explosión ascendieron a 200 millones de dólares (322 millones en 2024)[46]​ La explosión provocó el cierre de varias unidades de la refinería. En previsión de la llegada del huracán Rita en 2005, se cerró toda la refinería. BP se centró entonces en reparar los daños causados tanto por la explosión como por el huracán. El reinicio de las unidades de proceso comenzó en marzo de 2006. Los costes de las reparaciones y la producción aplazada ascendieron a más de 1.000 millones de dólares.[47]​ BP se declaró culpable de delitos federales contra el medio ambiente, por los que pagó 50 millones de dólares.[48]​ La empresa también pagó al menos unos 2.100 millones de dólares en acuerdos civiles.[47]​Además, BP pagó 84,6 millones de dólares y 27 millones de dólares en multas al gobierno federal a petición de la OSHA y la EPA, respectivamente,[49]​[50]​[51]​ y una multa de 50 millones de dólares al gobierno de Texas por infracciones medioambientales.[52]​ El desastre es el accidente de refinería más costoso del mundo.

Resposta da BP e destino da refinaria

A BP lançou um plano de gestão de crise apenas seis horas após a explosão. No dia seguinte, foi criado um site[53]​ para postar informações atualizadas sobre o acidente. O presidente-executivo, Lord John Browne, visitou a fábrica no dia seguinte à explosão.[54] Nos meses que se seguiram ao acidente, a BP tendeu a culpar os seus trabalhadores e supervisores, que as vítimas e os líderes sindicais viam como simples bodes expiatórios. Na época, a empresa optou consistentemente por não se desculpar publicamente pelo acidente. Isto mudou em 17 de maio de 2005, quando Ross Pillari, presidente da BP Products North America, pediu desculpas publicamente, dizendo: "Lamentamos que nossos erros tenham causado tanto sofrimento. Pedimos desculpas aos feridos e à comunidade de Texas City" e prometemos “assistência financeira e compensação” aos feridos e às famílias dos falecidos.

Em 9 de dezembro, a BP anunciou que iria implementar um orçamento de mil milhões de dólares ao longo de cinco anos para melhorar a segurança da sua refinaria em Texas City.[55] A BP também anunciou que iria remover todos os sistemas de tambores de purga/ventilação em serviço de inflamáveis, dos quais havia 11 em Texas City, e instalar novos flares de acordo com a sua nova política que proíbe a ventilação atmosférica de hidrocarbonetos leves mais pesados. do que o ar.[6]​[56]​Eles também realocaram reboques para longe de áreas onde explosões poderiam ocorrer[56]​e iniciaram um teste de um sistema eletrônico integrado de trabalho seguro (ISSOW).[56]​ Iniciativas em todo o grupo também foram adotadas.[56]​.

No entanto, logo após a explosão de Texas City e outros acidentes em 2005, a imagem da BP nos Estados Unidos foi ainda mais manchada pelo quase naufrágio da plataforma petrolífera semi-submersível Thunder Horse PDQ em Julho do mesmo ano[56] e, mais seriamente, em Março de 2006, quando um derrame de oleoduto foi descoberto em Prudhoe Bay, Alasca, enquanto múltiplas investigações sobre a explosão no Texas ainda estavam em curso. Cidade.[57]A presidente do CSB, Carolyn Merritt, disse que havia semelhanças impressionantes entre os acidentes de Texas City e Prudhoe Bay, incluindo "longos atrasos na implementação, documentação administrativa de fechamento, embora nenhuma ação corretiva tenha sido realmente tomada, ou simples descumprimento", bem como "má comunicação das lições aprendidas, descentralização excessiva das funções de segurança e alta rotatividade da gestão". [58] "Outro acidente grave ocorreu em 2007 na BP Texas City, quando 143 trabalhadores da refinaria relataram que haviam sido feridos pela inalação de gases tóxicos liberados na fábrica. [59] O CEO John Browne renunciou em 2007 por questões não relacionadas ao caso, [9] embora ele não tenha sido poupado de críticas pela cultura de segurança negligente e pelos cortes orçamentários nas refinarias dos EUA na BP. chefe da empresa. Hayward mudou a ênfase de Lord Browne na energia alternativa e anunciou que a segurança seria a "prioridade número um" da empresa. Nessa altura, a BP já tinha adoptado uma postura marcadamente apologética pelos recentes acidentes, especialmente o de Texas City, e os seus executivos e especialistas técnicos estavam a fazer apresentações sobre o que tinha corrido mal e como estavam a trabalhar para evitar que isso acontecesse novamente. a empresa globalmente, novamente decorrente das operações da BP nos EUA. Como resultado, Hayward renunciou e sua posição foi assumida pelo americano Bob Dudley. Corporation por US$ 2,5 bilhões.[3]​[63]​A Marathon já possuía a refinaria adjacente de Galveston Bay e em 2018 fundiu os dois locais em um único complexo de refino.[64]​.

Duas audiências no Congresso foram realizadas especificamente sobre o desastre de Texas City. Entre os ouvidos estavam representantes da API, Baker Panel, CCPS, CSB, EPA e USW, além de familiares das vítimas. Noutras audiências no Congresso dedicadas aos acidentes subsequentes da BP nos EUA, a história do caso Texas City foi consistentemente apresentada dentro do padrão de cultura de segurança degradada na BP.[65]​.

Acordos com vítimas

O caso de Eva Rowe, uma jovem que perdeu os pais na explosão, atraiu a atenção nacional. Rowe disse que não aceitaria um acordo da BP e que levaria o grupo à justiça. Ed Bradley, um conhecido jornalista americano, contou sua história no programa de televisão 60 Minutes.[66] Em 9 de novembro de 2006, a BP fez um acordo com Rowe como demandante final, depois que seus advogados tentaram convidar John Browne, CEO da BP no momento do acidente, como testemunha. O valor da indenização a Eva Rowe permaneceu desconhecido. A BP também pagou US$ 32 milhões a hospitais e instituições de ensino e pesquisa designadas por Rowe, incluindo o Mary Kay O'Connor Process Safety Center da Texas A&M University (US$ 12,5 milhões), a University of Texas Medical Branch em Galveston e sua Truman G. Blocker Adult Burn Unit (US$ 12,5 milhões), o College of the Mainland em Texas City (US$ 5 milhões), o St. milhões).[67]​ Além disso, a BP foi forçada a divulgar cerca de sete milhões de páginas de documentos internos, incluindo os relatórios Telos e Bonse.[68][69] Rowe participaria mais tarde de uma das audiências do Congresso sobre o acidente.

Em Setembro de 2007, a BP tinha liquidado pelo menos 1.350 das aproximadamente 3.000 reclamações relacionadas com o acidente.[70] Até Fevereiro de 2008, cerca de 4.000 reclamações tinham sido apresentadas, metade das quais tinham sido resolvidas, totalizando mais de 1,6 mil milhões de dólares.[71] A BP também afirmou que reservou outros US$ 525 milhões para outras reivindicações.[47] Agosto de 2008, apenas um dos cerca de 4.000 processos permanecia aberto.[72]​.

Ações criminosas

Em 4 de fevereiro de 2008, o juiz distrital dos EUA, Lee Rosenthal, ouviu argumentos sobre a tentativa da BP de se declarar culpada de um crime ambiental federal por duas violações da Lei do Ar Limpo (CAA)[73], com uma multa de US$ 50 milhões. Na audiência, as vítimas das explosões e suas famílias se opuseram ao pedido, chamando a multa proposta de "trivial".[74]​ No entanto, o pedido acabou sendo aceito, juntamente com um período probatório de três anos para a BP.[48]​ Esta foi a primeira e, por vários anos, permaneceu a única condenação federal por liberação acidental de produtos químicos sob a CAA.[75]​.

Multas

Em setembro de 2005, a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional, que o relatório do CSB descreveu como falta de supervisão e jurisdição, multou a BP em um recorde de US$ 21 milhões por cometer 301 violações do padrão de Gestão de Segurança de Processo. acidentes fatais na refinaria desde a multa anterior. Em seu novo relatório, a OSHA citou 709 violações de segurança.[78][79]​ A BP anunciou que iria contestar a multa.[80]​ Em 12 de agosto de 2010, a BP anunciou que havia concordado em pagar US$ 50,6 milhões da multa de 2009, enquanto continuava a contestar os US$ 30,7 milhões restantes (a multa foi reduzida em US$ 6,1 milhões entre o momento em que foi imposta e o momento em que foi imposta). que a BP pagou a primeira parcela).[81]​ Em julho de 2012, a OSHA e a BP concordaram que os US$ 30,7 milhões pendentes seriam reduzidos para US$ 13 milhões, que a BP pagou.

Após a explosão, a Agência de Protecção Ambiental dos EUA inspeccionou a refinaria quanto à conformidade com a Lei do Ar Limpo (CAA) e determinou que a BP tinha violado a CAA, bem como a sua norma do Programa de Gestão de Risco (RMP).[82] A maioria das violações não estava directamente relacionada com a explosão, mas com outros acontecimentos, como os dois acidentes subsequentes em 2005. Em Fevereiro de 2009, a EPA impôs uma primeira multa de 12 milhões de dólares à BP. [51]​Em setembro de 2010, a EPA e a BP chegaram a um acordo de US$ 15 milhões sobre outras acusações de violação,[33]​ que foi a maior multa civil imposta por violações da CAA em uma única instalação e a maior imposta por violações civis da RMP.[83]​.

A pedido da Comissão de Qualidade Ambiental do Texas (TCEQ), o Procurador-Geral do Texas abriu processos contra a BP por violações do Código de Saúde e Segurança do Texas[84]​ e do Código de Águas do Texas,[85]​incluindo a libertação de hidrocarbonetos através da chaminé de purga em 23 de março de 2005, a libertação prolongada de benzeno de um tanque danificado na explosão, que durou mais de 25 dias, e dezenas de outras. eventos,[23]​ Em um acordo de 2011, a BP concordou em pagar uma multa de US$ 50 milhões cobrindo 72 outras emissões que excederam as licenças de operação da BP. Isso incluiu custos legais de US$ 500.000. Em troca, o Departamento de Justiça concordou em não admitir acusações criminais adicionais contra a BP em conexão com a explosão da refinaria.[86]​.

La catástrofe tuvo una notable repercusión en el ámbito de la seguridad de los procesos. Texas City se ha convertido en un caso clásico utilizado para explicar los fallos tanto de gestión como de barreras técnicas en las plantas de procesos.[36]​[87]​[88]​.

El informe del Panel Baker se hizo muy conocido entre los ingenieros de seguridad de procesos, que consideraron que sus conclusiones eran relevantes para otras plantas y que era importante para reforzar la concienciación sobre la seguridad de los procesos en la industria de procesos químicos,[89]​ cumpliendo así el deseo del Panel recogido en el informe:.

• - Aunque necesariamente dirigimos nuestro informe a BP, pretendemos que llegue a un público más amplio. No nos hacemos ilusiones de que las deficiencias en la cultura de seguridad de los procesos, la gestión o la supervisión corporativa se limiten a BP. [90]​.

• - Otras empresas y sus partes interesadas pueden beneficiarse de nuestro trabajo. Instamos a estas empresas a que evalúen periódica y exhaustivamente su cultura de la seguridad, el rendimiento de sus sistemas de gestión de la seguridad de los procesos y su supervisión corporativa de la seguridad para detectar posibles mejoras. También instamos a las mismas empresas a que revisen detenidamente nuestras conclusiones y recomendaciones para aplicarlas a sus situaciones.[91]​[90]​.

• - Análisis de la deficiente aplicación de la gestión de la seguridad de los procesos.

• - El accidente ha sido ampliamente analizado en la literatura especializada, que ha puesto de relieve cómo varios elementos de la gestión de la seguridad de los procesos (PSM) se implantaron de forma deficiente y se gestionaron mal. Entre las observaciones realizadas sobre los elementos de la PSM definidos en la norma de la OSHA[92]​se incluyen:.

• - Participación de los trabajadores: La refinería adolecía del miedo de los trabajadores a ser castigados por notificar incidentes o peligros.[28]​.

• - Análisis de peligros del proceso: el análisis de peligros y operabilidad (HAZOP) de la planta no identificó el escenario de sobrellenado de la columna[90]​ y la evaluación de riesgos para la colocación de edificios temporales no fue completa y, en su mayor parte, errónea.[91]​[90]​.

• - Procedimientos operativos: Las desviaciones de los procedimientos clave, como la puesta en marcha de la planta ISOM, se habían convertido en rutina. Además, el mismo procedimiento de puesta en marcha carecía de instrucciones suficientes[90]​[29]​.

• - Formación: La formación de los operadores clave de la planta era muy insuficiente, especialmente en lo relativo a la gestión de situaciones anómalas y la verificación de los conocimientos y cualificaciones de los operadores.[30]​.

• - Contratistas: La dirección de las empresas contratistas hizo caso omiso de aspectos de seguridad importantes. Por ejemplo, no se informó de la puesta en marcha a quienes ocupaban remolques próximos a la central ISOM. Todas las víctimas mortales y muchos de los heridos del accidente eran contratistas.

• - Revisión de seguridad previa a la puesta en marcha: Esta revisión clave en la preparación de una operación especialmente peligrosa no se llevó a cabo.[93]​.

• - Integridad mecánica: Múltiples instrumentos y válvulas no funcionaban porque no se habían probado o mantenido.[90]​.

• - Gestión del cambio: Esta gestión falló en múltiples aspectos, a saber, los cambios en el procedimiento de puesta en marcha de la unidad, que obligaban a los operarios a hacer funcionar el divisor por encima de un nivel seguro,[94]​la falta de MOC o la existencia de MOC incompletos para la colocación de remolques en las proximidades de una unidad altamente peligrosa,[29]​ y la falta de un proceso de cambio formal que evaluara la eliminación de puestos de operarios críticos para gestionar la planta ISOM.[94]​.

• - Investigación de incidentes: El aprendizaje de incidentes y cuasiaccidentes pasados se vio perjudicado por la práctica ausencia de investigaciones internas y la consiguiente difusión de lecciones aprendidas útiles.[90]​.

• - Planificación y respuesta ante emergencias: No se hizo sonar la alarma de evacuación, lo que puede haber contribuido al número de víctimas mortales, ya que los contratistas que se encontraban en los remolques no tuvieron oportunidad de abandonar la zona.

Auditorías de cumplimiento: Se llevaron a cabo auditorías, pero, según admitió la propia BP, "no parece que se hiciera un seguimiento de los puntos de acción [de la auditoría] ni que se cerraran de forma efectiva".

Análise da má aplicação da gestão de segurança de processos

O acidente foi amplamente analisado na literatura especializada, que destacou como vários elementos da gestão de segurança de processos (PSM) foram mal implementados e mal gerenciados. As observações feitas sobre os elementos do PSM definidos no padrão OSHA[1]​ incluem:

• - Participação dos trabalhadores: A refinaria sofria com o medo dos trabalhadores de serem punidos por relatarem incidentes ou perigos.[90]​.

• - Análise de perigos do processo: a análise de perigos e operabilidade da planta (HAZOP) não identificou o cenário de transbordamento da coluna[91]​ e a avaliação de risco para a colocação de edifícios temporários não estava completa e, em sua maior parte, errônea[43][90]​.

• - Procedimentos operacionais: Os desvios dos procedimentos-chave, como o arranque da fábrica ISOM, tornaram-se rotina. Além disso, o próprio procedimento de inicialização carecia de instruções suficientes.[91][90]​.

• - Formação: A formação dos principais operadores da central foi muito insuficiente, especialmente em relação à gestão de situações anómalas e à verificação dos conhecimentos e qualificações dos operadores.[90]​[91]​.

• - Empreiteiros: A gestão das empresas contratantes ignorou aspectos importantes de segurança. Por exemplo, aqueles que ocupavam reboques perto da sede da ISOM não foram informados do arranque. Todas as mortes e muitos dos feridos no acidente eram empreiteiros.[65]​.

• - Revisão de segurança pré-partida: Esta revisão importante não foi realizada em preparação para uma operação particularmente perigosa.[95]​.

• - Integridade mecânica: Vários instrumentos e válvulas não estavam funcionando porque não haviam sido testados ou mantidos.[4]​[3]​[91]​.

• - Gestão de alterações: Esta gestão falhou em múltiplos aspectos, nomeadamente, as alterações no procedimento de arranque da unidade, que obrigaram os operadores a operar o separador acima de um nível seguro,[94]​a falta de MOC ou a existência de MOC incompleto para a colocação de reboques nas proximidades de uma unidade altamente perigosa,[3]​ e a falta de um processo formal de mudança que avaliasse a eliminação de posições de operador críticas para a gestão da planta ISOM.[5]​.

• - Investigação de incidentes: O aprendizado com incidentes passados ​​e quase acidentes foi prejudicado pela virtual ausência de investigações internas e pela consequente disseminação de lições úteis aprendidas.[3]​.

• - Planeamento e resposta a emergências: O alarme de evacuação não soou, o que pode ter contribuído para o número de vítimas mortais, uma vez que os empreiteiros que se encontravam nos reboques não tiveram oportunidade de abandonar a área.

• - Auditorias de conformidade: Foram realizadas auditorias, mas, como a própria BP admite, "não parece que os itens de ação [de auditoria] tenham sido monitorados ou encerrados de forma eficaz".

Novas diretrizes e iniciativas do setor

A API implementou as recomendações do relatório CSB, criando novos padrões e diretrizes para a indústria:

• - Norma 521: API publicou nova revisão de seu documento sobre Sistemas de Alívio de Pressão e Despressurização e elevou sua categoria de Prática Recomendada para Norma. A nova norma continha requisitos mais rigorosos sobre a ventilação atmosférica do gás de processo e uma instrução para incluir o enchimento excessivo de equipamentos a montante entre os casos de projeto de sistemas de purga.[99]​[100]​.

• - Prática recomendada 753: A API emitiu novas orientações sobre a localização de reboques e edifícios portáteis em locais de processos perigosos. O escopo da Prática Recomendada 752 foi reduzido a edifícios permanentes apenas a partir da terceira edição.[101][102][103]​.

• - Prática Recomendada 754: O API abordou a necessidade de indicadores de desempenho de segurança de processo nesta nova Prática Recomendada sobre Indicadores de Desempenho de Segurança de Processo para as Indústrias de Refinação e Petroquímica. investigações.[106]​.

• - Prática Recomendada 755: Esta nova diretriz foi direcionada a refinarias e plantas petroquímicas e detalhou como implementar um sistema de gerenciamento de risco de fadiga (FRMS). Este documento inclui recomendações para o trabalho em turnos rotativos, para o número máximo aceitável de horas extras e para o número de dias que devem ser trabalhados sem interrupção.[107]​[108]​[109]​.

A CCPS publicou orientações extensas sobre gestão de mudanças organizacionais para abordar outra recomendação relacionada do relatório CSB.[110]​[111]​.

Depois de ser apontada por sua falta de iniciativa e competência na avaliação e inspeção de grandes plantas de processos perigosos, e refinarias em particular, a OSHA tomou medidas, iniciando um Programa Nacional de Ênfase em Gestão de Segurança de Processos (NEP) para refinarias e implementando um programa de auditoria de inspeção direcionado entre 2007 e 2011. Esta foi a maior ação de aplicação do PSM desde que o regulamento[1]​ foi emitido em 1992.[112]​.

A OSHA também emitiu um memorando interno[113]​ para atender à recomendação do CSB de atualizar o padrão PSM para incluir requisitos para instalações de processos perigosos para expandir seus procedimentos de gerenciamento de mudanças para incluir mudanças organizacionais. No entanto, o CBS não considerou esta iniciativa suficiente para encerrar a recomendação, que, a partir de janeiro de 2024, permanecia aberta.[111]​[114]​.

O acidente apareceu em vários documentários:

• - Série da National Geographic Seconds from Disaster, temporada 3, episódio 10 "Texas Oil Explosion", exibido pela primeira vez em 6 de novembro de 2006.[27]​.

• - A série Modern Marvels do History Channel, temporada 12, episódio 56 "Engineering Disasters 20", exibido pela primeira vez em 6 de dezembro de 2006.[28][29]​.

• - A série Engineering Catastrophes do Science Channel, temporada 4, episódio 4 "Texas Terror", exibido pela primeira vez em 7 de julho de 2021.[30]​.

• - Episódios de Segundos do Desastre da National Geographic.

• - Abílio Ramos, Marília; López Droguett, Enrique; Mosleh, Ali; das Chagas Moura, Márcio; Ramos Martins, Marcelo (18 de agosto de 2017). "Revisitando acidentes anteriores em refinarias a partir de uma perspectiva de análise de confiabilidade humana: os acidentes da BP Texas City e da Chevron Richmond". Jornal Canadense de Engenharia Química. 95 (12): 2293–2305. doi:10.1002/cjce.22996. eISSN 1939-019X. ISSN0008-4034.

• - Barozzi, Marco; Melchiore, Alessandra Derudi, Marco; Copelli, Sabrina (2023). "Integrando Análise de Operabilidade Recursiva com Diferentes Métodos de Avaliação de Risco: Análise da Explosão Histórica da Refinaria Americana da BP" (PDF). Transações de Engenharia Química. 104: 163–168. doi:10.3303/CET23104028. ISBN 979-12-81206-06-9. ISSN 2283-9216. Arquivado (PDF) do original em 26 de janeiro de 2024. Recuperado em 26 de janeiro de 2024.

• - Grupo de Projeto ESReDA Prospectiva em Segurança (2020). Aumentar a segurança: o desafio da previsão. EUR 30441 EN. Luxemburgo, Luxemburgo: Serviço de Publicações da União Europeia. doi:10.2760/814452. ISBN 978-92-76-25189-7. Arquivado do original em 26 de janeiro de 2024. Recuperado em 26 de janeiro de 2024.

• - Hopkins, Andrew (1 de julho de 2008). Falha em aprender: o desastre da refinaria da BP Texas City. Macquarie Park, NSW: CCH Australia. ISBN 978-1921322440.

• - Manca, Davide; Brambilla, Sara (2012). "Simulação Dinâmica do Acidente na Refinaria da BP Texas City". Jornal de Prevenção de Perdas nas Indústrias de Processo. 25 (6): 950–957. doi:10.1016/j.jlp.2012.05.008. eISSN 1873-3352. ISSN0950-4230.

• - Saleh, Joseph H.; Haga, Rachel A.; Favarò, Francesca M.; Bakolas, Efstathios (2 de outubro de 2013). "Acidente na refinaria da cidade do Texas: estudo de caso em colapso da defesa em profundidade e violação do princípio de segurança-diagnosticabilidade no projeto". Análise de Falhas de Engenharia. 36: 121–133. doi:10.1016/j.engfailanal.2013.09.014. eISSN 1873-1961. ISSN 1350-6307.

• - Relatório Especial do Houston Chronicle de 2005 (arquivado em 12 de março de 2008).

• - Página inicial do Baker Panel (arquivado em 26 de julho de 2007).

• - Explosão da refinaria da BP America (Texas City) na Comissão de Segurança Química dos Estados Unidos.

• - Monitorar o status das recomendações de investigação do CSB.

• - Página corporativa de resposta da BP (arquivada em 8 de abril de 2005).

• - Remember the 15 (arquivado em 12 de março de 2008) - Site em memória dos que morreram na explosão.

• - Texas City Explosion - Site gerenciado por Brent Coon & Associates, advogado principal no litígio que se seguiu à explosão. Ele contém inúmeras evidências usadas no caso.